Methods to decrease childbirth pain

A analgesia peridural prolonga minimamente o parto e não aumenta o risco de cesariana.

Mulheres grávidas comumente têm questões como “A peridural prolonga meu parto?” Eu tenho chances aumentadas de parto com fórceps?” Essas são perguntas simples, mas com uma resposta muito complexa. A influência da analgesia peridural no curso do trabalho de parto continua a gerar debate na comunidade da anestesia e ainda mais fora desta. A literatura se divide a respeito desse tema. Obstetras, parteiras, pessoas leigas, pacientes, administradores de hospitais, seguradoras de saúde, a mídia e responsáveis por políticas de saúde pública estão todos participando desse debate. Apesar da falta de evidência que suporte as reivindicações, uma minoria afirma que a analgesia peridural é uma causa importante de cesariana.

Diversos fatores de confundimento existentes evitam que a comunidade científica determine uma resposta real para essa questão aparentemente simples. Algumas deles são os seguintes.  

·         Questões éticas:

Um grande fator envolve questões éticas. Um estudo ideal (estudo randomizado, prospectivo e duplo-cego) precisaria de mulheres apresentando-se para o trabalho de parto aleatoriamente para serem divididas em dois grupos. Um grupo receberia analgesia peridural para o trabalho de parto e o outro não. Entretanto, nos dias de hoje, é considerado antiético negar anestesia peridural para uma mulher que solicite esse tipo de alívio da dor. Além disso, os obstetras podem solicitar analgesia peridural quando estão diante um parto possivelmente difícil. Mesmo que, no início do estudo, as mulheres fossem alocadas aleatoriamente para cada um dos dois grupos, existe uma possibilidade de que a mulher troque do grupo do método de analgesia venosa para o grupo da peridural devido a alivio inadequado da dor durante o curso do parto. Eticamente, o médico não pode negar essa requisição por razões do estudo.      

·         Incapacidade de realizar estudos cegos:

Idealmente, os avaliadores de um estudo devem ser “cegos” em relação ao método de analgesia para eliminar viés, tendências. Um problema intransponível é criado pela impossobilidade de na prática “cegar” pacientes, obstetras, enfermeiras e anestesistas em relação à ausência ou presença de bloqueio peridural funcionante. Devido à decisão de proceder com um parto cirúrgico (cesariana) ser, em última análise, uma decisão clínica e subjetiva feita pelo obstetra, o fato de não mascarar as informações pode ser importante. Obstetras podem não tratar suas pacientes com analgesia peridural da mesma maneira que tratam aquelas sem a peridural. Por exemplo, parto auxiliado com fórceps pode ser mais comum entre pacientes com analgesia peridural parcialmente porque os obstetras sabem que suas pacientes estarão confortáveis e com a musculatura da pelve relaxada para o procedimento.      

• Diferenças de personalidade entre as mulheres que procuram a peridural versus aquelas que não procuram:

Esse é outro fato que torna essa discussão muito complexa e provavelmente invalida estudos restrospectivos (estudar o resultado de mulheres que receberam um determinado tipo de anestesia baseado em suas vontades e não por alocação em grupos aleatoriamente). Existem diferenças inerentes nas mulheres que solicitam anestesia peridural daquelas que não o fazem. Pacientes que selecionam analgesia peridural durante o parto são geralmente nulíparas (primeiro bebê), tendem a irem cedo para o hospital durante o trabalho de parto, têm seus bebês com apresentações altas no abdome, têm bebês grandes e podem ter um trabalho de parto lento. Todos esses fatores contribuem a favor de um aumento na duração do parto seja com ou sem a analgesia peridural. 

• Força dos estudos:

Alguns desses estudos têm sido muito fracos estatisticamente o que significa que o número de pacientes em cada grupo não foi suficiente o bastante para realmente validar os resultados obtidos. 

Devido a diversas limitações, é necessário que se veja o resultado de qualquer estudo com extremo cuidado. No entanto, mesmo na ausência de verdadeiros estudos duplo-cegos randomizados com força suficiente, é possível extrair algumas conclusões usando métodos estatísticos sofisticados (meta-análises).   

Meta-análise

 Com o objetivo de sobrepor as dificuldades de um estudo fraco (um estudo sem um número suficiente para fortalecer seus resultados) uma meta-análise de vários estudos (adquirindo respostas através da análise de diversos estudos similares)  foi realizada e demonstrou os seguintes achados:

• Efeito da analgesia peridural no parto cesáreo: Meta-análise de cinco ensaios clínicos randomizados e outros dois estudos (um relato preliminar e um ensaio europeu mais antigo) que juntos representam a experiência de quase 2400 pacientes grávidas não achou diferença no risco de cesariana entre os grupos recebendo analgesia peridural ou analgesia através de opióide por via intravenosa (IV).

• Efeito da analgesia peridural na duração do parto: O efeito da analgesia de parto na dilatação cervical em trabalhos de parto estabilizados é provavelmente mínima. Uma meta-análise de 10 estudos randomizados de analgesia peridural versus analgesia com opióides concluiu que o primeiro estágio do trabalho de parto foi prolongado por uma média de 42 minutos (aproximadamente 8%). A duração média do segundo estágio foi apenas 14 minutos mais longa nas pacientes recebendo analgesia peridural em uma meta-análise envolvendo seis estudos randomizados. Pode-se traduzir isso para um trabalho de parto com aproximadamente uma hora a mais de duração no grupo com peridural quando comparado àquele com analgesia IV.

• Analgesia peridural e instrumentação (parto com fórceps): A relação entre analgesia peridural e parto com fórceps é complexa. A incidência de parto vaginal instrumentado pode ser aumentada pela analgesia peridural, embora essa prática varie tremendamente entre obstetras e hospitais. Meta-análises de ensaios randomizados mostraram que a taxa do total de partos instrumentados é o dobro em pacientes recebendo analgesia peridural, mas com um intervalo de confiança amplo indicativo de uma ampla variação entre obstetras. Por exemplo, o obstetra pode estar mais propenso a realizar um parto assistido com fórceps entre pacientes com analgesia peridural, parcialmente porque ele(a) sabe que a paciente estará conforatável.

• Uso de ocitocina: A ocitocina ou oxitocina é mais usada frequentemente na mulher recebendo analgesia peridural quando comparada à mulher que recebe analgesia venosa. Meta-análise de estudos revelou que a ocitocina foi necessária no grupo recebendo analgesia peridural quase o dobro das vezes que no grupo com medicação venosa.   

• Satisfação da paciente e resultado neonatal: A satisfação da paciente e o resultado neonatal são melhores após o uso da peridural do que o método intravenoso (IV) no alívio da dor do parto. A meta-análise de estudos tem demonstrado que a dor é muito pior e a insatisfação muito mais comum no grupo recebendo opióides IV e que o número do Apgar no 1º. e 5º. minutos e o pH do sangue do cordão umbilical são menores nesse mesmo grupo. Além disso, a necessidade de tratamento com naloxona (antagonista dos opióides) é muito mais comum entre neonatos nascidos de mães recebendo analgesia com opióides venosos.     

A conclusão final é, portanto, a seguinte:

O resultado de diversos estudos bem conduzidos, prospectivos, randomizados tem ajudado a confirmar a opinião da maioria dos anestesistas, e de um numero crescente de obstetras, de que a analgesia peridural prolonga apenas minimamente o trabalho de parto e não aumenta o risco de cesariana.

Pacientes recebendo analgesia peridural têm partos mais longos. A média é de que o parto com analgesia peridural dure 60 minutos a mais do que o parto com analgesia IV. Entretanto, a satisfação das pacientes e os resultados neonatais (relacionados ao bebê) são melhores quando o alívio da dor é promovido através da peridural.

Tabela 1: Estudos randomizados de peridural vs. analgesia com opióides

Tabela 2: Estudos de evento sentinela comparando taxa de cesariana antes e após rápida mudança na disponibilidade peridural

1. Segal S, Birnbach D. Epidurals and cesarean deliveries: A new look to an old problem. Editorial. Anesthesia and Analgesia 2000;94:775.

2. Halpern SH, Leightonm BL, Ohisson A, Barrett JF, Rice A. Effect of epidural vs parenteral opioid analgesia on the progress of labor. JAMA 1996;280;2105.

3. Segal S. Epidrual analgesia and the progress and outcome of labor and delivery. Problems in Anesthesia. 1999;11:324.

4. Thorp JA, Hu DH, Albin RM, et al. The effect of intrapartum epidural analgesia on nulliparous labor: a randomized, controlled, prospective trial. Obstet Gynecol 1993;169:851-8.

5. Ramin SM, Gambling DR, Lucas MJ, Sharma SK et al. Randomized trial of epidural versus intravenous analgesia during labor. Obstet Gynecol 1995;86:783-9.

5. Philipsen T, Jensen NH. Epidural block or parenteral pethidine as analgesic in labor: a randomized study concerning progress in labor and instrumental deliveries. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1989;30:27-33.

6. Sharma SK, Sidawi JE, Ramin SM, Lucas MJ, Laveno KJ, et al. Cesarean delivery; a randomized trial of epidural versus patient-controlled meperidine analgesia during labor. Anesthesiology 1997;87:487-94.

7. Bofill JA, Vincent RD, Ross EL, et al. Nulliparous active labor, epidural analgesia, and cesarean delivery for dystocia. Am J Obstet Gynecol 1997;177:1465-70.

8. Clarke A. Carr D. Loyd G, Cook V, Spinnato J.  The influence of epidural analgesia on cesarean delivery rates: a randomized, prospective clinical trial. Am J Obstet Gynecol 1998;179:1527-33.