Gebe kadınlar genellikle “Epidural travayı uzatır mı?” “Forsepsle doğum olasılığı artar mı?” gibi sorular sorarlar. Bu sorular karmaşık cevapları olan basit sorulardır. Hem anestezi camiyasında, hem de dışarıda epidural anestezinin travay seyirine etkisi tartışma konusu olmaya devam etmektedir. Literatür bu konuda ikiye ayrılmaktadır. Obstetrisyenler, ebeler, doğum personelleri, hastalar, hastane yöneticileri, sigorta yöneticileri, gazeteciler ve sağlık bakım poliçe düzenleyicileri hepsi bu tartışmada yer alır. İddialarını destekleyecek kanıt bulunmadığı halde, sözlü bir azınlık önemli bir sezaryen nedeni olduğu görüşüyle epidural analjeziyi suçlamaktadır.
Bilimsel grubun bu basit soruya gerçek bir cevap belirlemesini engelleyen çeşitli şaşırtıcı faktörler vardır. Bunlardan bazıları şöyledir:
En önemli faktör etik nedenlerdir. İdeal bir çalışma (prospektif çift kör randomize çalışma) doğum için gelen kadınları randomize olarak iki gruba ayırmayı gerektirir. Bir grup doğum için epidural yapılan kadınlar, diğeri yapılmayanlardan oluşurdu. Ancak günümüzde epidural anestezi isteyen bir kadına bunu yapmamak etik değildir. Ayrıca, obstetrisyenler olası bir zor doğumla karşılaştıklarında epidural analjezi isteyebilirler. Kadınlar rasgele iki gruba ayrıldığı halde, travay seyri boyunca çalışmanın başında iv metod uygulanan bir kadın yetersiz ağrı kontrolü nedeniyle epidural metoda geçebilir. Çalışma için, etik olarak hastanın bu talebi reddedilemez.
İdeal olarak, eğilimi önlemek için değerlendirmeyi yapanların metod için kör olmaları gerekmektedir. Pratik olarak hasta, obstetrisyen, hemşire ve anestezi doktorları iyi çalışan bir epidural kateterin olup olmaması konusunda kör yapmak mümkün olamamaktadır. Subjektif, klinik bir karar olan cerrahi doğuma geçiş kararı eninde sonunda obstetrisyen tarafından verildiği için, maskelememek önemli olabilir. Obstetrisyenler ve ebeler, epidural analjezi uygulanan bir hastaya, uygulanmamış olanla aynı şekilde yaklaşmayabilir. Örneğin, epidural analjezi uygulanan hastalar arasında forseps destekli doğum, kısmen obstetrisyenin hastanın daha rahat olduğunu ve işlem için gevşek pelvik kasları bulunduğunu bilmesi nedeniyle daha sık olabilir.
Bu faktör de, bu konuyu karmaşık hale getiren ve retrospektif çalışmaları (rasgele seçmek yerine, anestezi şeklini kendisi seçmiş olan kadınların sonuçlarını çalışmak) belki de geçersiz kılan bir faktördür. Epidural tercih eden kadınlarda tercih etmeyenlere göre, kendilerine özgü farklar bulunmaktadır. Doğum için epidural analjezi tercih eden kadınlar sıklıkla nullipardır (ilk bebek sahibi), travay için hastaneye daha erken gelirler, bebekleri karınlarında daha yüksek seviyededir, bebekleri büyüktür ve travayları da yavaştır. Tüm bu faktörler epiduralli veya epiduralsiz, travayın uzamasına katkıda bulunurlar.
Bazı çalışmalar ciddi olarak güçsüzdür, yani her grupta yer alan hastaların sayısı çalışmaların sonucunu doğrulamak için yeterli değildir.
Çeşitli kısıtlamalardan dolayı her bir çalışmanın sonucu detaylı olarak incelenmelidir. Her şeye rağmen, gerçek güçlü çift kör çalışmalar olmasa da, karmaşık istatistiksel yöntemlerle (meta-analiz) bazı sonuçlar çıkartmak mümkündür.
Meta-analiz
Düşük güçteki bir çalışmanın (sonuçları güçlendirecek kadar sayıda hasta olmayan çalışma) zorluklarının üstesinden gelmek için çeşitli çalışmaların meta-analizi (benzer çalışmaların cevaplarını elde eden) yapılmış ve şu sonuçlar elde edilmiştir (1):
Epidural analjezinin sezaryenle doğuma etkisi: 2400 gebe kadının deneyimini temsil eden beş tane rasgele ve iki tane (bir ön çalışma ve bir eski Avrupa çalışması) de başka çalışmanın meta-analizi, epidural veya opioid analjezi gruplarında sezaryenle doğum riski açısından fark bulamamıştır. Ayrıca, distosi (anormal servikal dilatasyon veya doğum seyri) veya nullipar kadın (ilk gebeliği olan kadın) değerlendirildiğinde sonuçlar değişmemektedir.
Epidural analjezinin travay süresine etkisi: Epidural analjezinin başlamış bir travayda servikal dilatasyon üzerine etkisi muhtemelen çok düşüktür. Epidural analjezi ve opioid analjezinin karşılaştırıldığı 10 rasgele çalışmanın meta-analizi, doğumun birinci evresinin yaklaşık 42 dakika uzadığı (yaklaşık %8) sonucuna varmıştır. 6 rasgele çalışmanın meta-analizinde, epidural analjezi uygulanan hastalarda doğumun 2. evresinin ortalama süresinde 14 dakikalık uzama görülmüştür. Epidural grupta iv gruba göre doğum ortalama 1 saat uzun bulunmuştur.
Epidural analjezi ve aletli doğum (forseps): Epidural analjezi ve forsepsle doğum arasındaki ilişki karmaşıktır. Her ne kadar obstetrisyenler ve hastaneler arasında bu tekniğin uygulanması çok değişse de , epidural analjezide aletli vajinal doğum sıklığı artmış olabilir. Randomize çalışmaların meta-analizi, epidural analjezi uygulanan hastalarda toplam aletli doğumun iki kat arttığı sonucuna varmıştır. Ancak obstetrisyenlerin pratikte kullanım ve tercihlerine bağlı olarak çalışmalar arası büyük değişiklikler ve geniş güvenlik aralığı bulunmaktadır. Örneğin, obstetrisyen epidural analjezi uygulanan hastalarına daha rahat olacakları için forseps eşliğinde doğum yapmayı tercih ediyor olabilir.
Oksitosin kullanımı: Epidural analjezi uygulanan kadınlarda iv gruba göre oksitosin kulanımı daha fazladır. Çalışmaların meta-analizi epidural grupta 2 kat daha fazla oksitosin ihtiyacı olduğunu göstermiştir.
Hasta memnuniyeti ve yenidoğanın durumu: Ağrısız doğumda hasta memnuniyeti ve yenidoğanın durumu epidural grupta iv metoda göre daha iyidir. Çalışmaların meta-analizi opioid grupta ağrının daha kötü ve memnuniyetsizliğin daha fazla olduğunu, 1. ve 5. Apgar skorlarının ve umbilikal kord pH’sının daha düşük, yenidoğanda naloksan tedavisine olan ihtiyacın daha fazla olduğunu göstermiştir.
Sonuçlar aşağıdaki gibidir:
Bazı iyi yürütülmüş, prospektif, rasgele çalışmalar, pek çok anestezi doktorunun ve artan sayıda obstetrisyenin, epidural analjezinin doğumu çok az uzattığı ve sezaryenle doğum riskini arttırmadığı düşüncelerini desteklemeye yardımcı olmuştur.
Epidural analjezi uygulanan hastaların travayları daha uzundur. Travay süresinde epidural grupta sistemik iv metodla karşılaştırldığında yaklaşık 60 dakikalık bir uzama vardır. Ancak, hasta memnuniyeti ve yenidoğanın durumu epiduralde iv metoda göre daha iyidir.
Tablo 1: Epidural ve opioid analjezide rasgele çalışmalar