Efectos del manejo del dolor en el progreso del parto

Detalles

Las mujeres embarazadas comúnmente preguntan si “ la anestesia va a prolongar el trabajo de parto?” “Tiene mayor riesgo de fórceps?”. Estas son preguntas simples pero con respuestas complejas. La influencia de la anestesia peridural en el trabajo de parto continua generando controversia entre la comunidad de anestesiólogos y aun más por fuera de esta. La literatura esta dividida en este campo. Los obstetras, parteras, pacientes, administradores, ejecutivos de seguros médicos, periodistas, son todos parte de esta controversia. A pesar de falta de evidencia que sustente sus teorías, una minoría indica que la anestesia peridural es un importante factor de riesgo para cesárea.

Hay muchos factores de confusión que le impiden a la comunidad científica determinar la respuesta real de esta aparente simple pregunta. Algunas de estas son:

· Aspectos éticos

Un factor mayor envuelve aspectos éticos. Un estudio ideal (prospectivo, aleatorio, doble ciego) necesitaría que las mujeres que vengan en trabajo de parto sean asignadas aleatoriamente en uno de dos grupos. Uno debe recibir anestesia peridural y el otro grupo no. Sin embargo, hoy, es éticamente imposible el negarle a una mujer la opción de recibir anestesia peridural. Es mas, algunos obstetras solicitan la colocación de peridural cuando creen que van a tener un parto complicado. Aun si la mujeres fueran colocadas en uno de estos grupos originalmente, cabe la posibilidad de que se puedan cambiar al grupo de peridural debido a control inadecuado del dolor con medicaciones IV. Éticamente uno no puede negar esta solicitud solamente para poder completar el estudio.

· Imposibilidad de realizar estudios doble ciego

Idealmente, los evaluadores en un estudio deben ser ciegos al método de analgesia que el paciente este recibiendo para eliminar el sesgo. Es imposible cegar a pacientes, enfermeras, obstetras y anestesiólogos de la presencia o no de un bloqueo peridural. Debido a que el proceder a cesárea es una decisión subjetiva realizada por el obstetra la ausencia de cegamiento puede ser importante. Obstetras y parteras pueden no tratar igualmente a pacientes con peridural que sin ella, por ejemplo el uso de fórceps puede ser mas común en las pacientes con peridural, parcialmente por que los obstetras saben que las pacientes van a estar mas cómodas y sin dolor para el procedimiento.

· Diferencia de personalidad entre mujeres que busquen peridural contra las que no

Este es otro factor que hace este asunto muy complejo y probablemente invalide los estudios retrospectivos ( estudiar el resultado de mujeres que recibieron cierto tipo de anestesia con base en su decisión en vez de selección aleatoria). Hay diferencias inherentes entre mujeres que buscan anestesia peridural con aquellas que no. Las mujeres que buscan anestesia peridural son generalmente nulíparas (primer embarazo), tienden a venir al hospital mas temprano, tienen el bebe mas arriba en el abdomen, tienen bebe mas grande, y pueden tener un parto prolongado per se. Todos estos factores contribuyen a incrementar la duración del trabajo de parto con o sin la peridural.

· Poder de los estudios

Algunos de los estudios han tenido muy poco poder entendiéndose como un numero muy pequeño de pacientes en cada grupo lo cual los hace insuficientes para validar los resultados.
Debido a la gran cantidad de limitaciones, uno tiene que ver los resultados de cualquiera de estos estudios con cuidado. Sin embargo, aun con la ausencia de verdaderos estudios doble ciego, aleatorios con suficiente poder, es posible sacar algunas conclusiones utilizando métodos estadísticos sofisticados (meta análisis).

Meta-análisis
Para poder sobrepasar las dificultades de interpretar estudios con poco poder ( un estudio con un numero insuficiente de pacientes para poder sacar conclusiones) un meta-análisis de varios estudios (obtener los resultados de varios estudios) fue llevado a cabo con los siguientes hallazgos:
1. Efecto de la peridural y cesárea: Un meta-análisis de 5 estudios aleatorizados y dos mas ( un reporte preliminar y un estudio europeo) que representan cerca de 2400 mujeres embarazadas no encontro ninguna diferencia en el riesgo de cesarea entre las mujeres que recibieron peridural vs otro tipo de manejo del dolor. Es mas, los resultados no cambian cuando se analiza solamente la cesárea por distocia (dilatación cervical o progreso anormal) o cuando se analizo por mujeres nulíparas ( mujeres en su primer embarazo).
2. Efecto de la peridural en la duración del parto: El efecto de la analgesia peridural en la dilatación del cuello uterino en el trabajo de parto establecido es mínima. Un meta-análisis de 10 estudios aleatorios comparando analgesia peridural vs intravenosa concluyo que la primera fase del parto se prolonga en promedio 42 minutos (8% aprox.). La duración media de la segunda fase del trabajo de parto fue solamente 14 minutos mas larga en el grupo de pacientes que recibieron anestesia peridural en un meta-análisis de 6 estudios aleatorios. Esto traduce en una diferencia de mas o menos 1 hora de duración en pacientes que reciben peridural en comparación con las que reciben analgesia IV.
3. Peridural y uso de fórceps: La relación entre el uso de fórceps y anestesia peridural es compleja. La incidencia de uso de fórceps puede ser incrementada en el grupo de pacientes que reciben peridural, pero esta practica varia tremendamente entre los diferentes grupos de obstetras y hospitales. Meta-análisis de estudios aleatorios encontraron que el índice de uso de fórceps es el doble en el grupo de mujeres con peridural, pero con un intervalo de confianza muy amplio que es indicativo de una gran variedad entre los estudios como resultado de la variedad en las diferentes practicas y preferencias de los obstetras. Por ejemplo, un obstetra puede inclinarse a usar fórceps en una paciente con anestesia peridural, solo por el hecho que sabe que no le va a doler.
4. Uso de oxitocina: Oxitocina es usada con mayor frecuencia en mujeres que recibieron peridural comparado con las que recibieron IV. El meta-análisis de estudios demuestra que el uso de oxitocina fue casi del doble en el grupo que recibió peridural.
5. Satisfacción del paciente y resultado del bebe: La satisfacción y el resultado de los bebes es mejor en el grupo de pacientes con peridural comparado con el grupo IV. Los meta-análisis muestran que el dolor y la inconformidad entre las pacientes fue mucho mayor y los apgars de 1 y 5 minutos fueron menores en el grupo IV, bajo pH del cordón umbilical, el uso de naloxona fue superior en el grupo de mujeres que recibieron analgesia IV.

Por lo tanto la conclusión final es la siguiente:

Los nuevos estudios bien diseñados, prospectivos y aleatorios han ayudado a confirmar la posición de muchos anestesiólogos y un grupo creciente de obstetras, que la peridural prolonga el trabajo de parto minimanate y no incrementa el riesgo de cesárea.
Pacientes que reciben analgesia peridural tienen trabajos de parto mas prolongados en aprox. 60 minutos. Sin embargo, la satisfacción de los pacientes y el resultado de los bebes son mejores en las mujeres que reciben peridural.