1. Gebe kadınlar genellikle “Epidural travayı uzatır mı?” “Forsepsle doğum olasılığı artar mı?” gibi sorular sorarlar. Bu sorular karmaşık cevapları olan basit sorulardır. Hem anestezi camiyasında, hem de dışarıda epidural anestezinin travay seyirine etkisi tartışma konusu olmaya devam etmektedir. Literatür bu konuda ikiye ayrılmaktadır. Obstetrisyenler, ebeler, doğum personelleri, hastalar, hastane yöneticileri, sigorta yöneticileri, gazeteciler ve sağlık bakım poliçe düzenleyicileri  hepsi bu tartışmada yer alır. İddialarını destekleyecek kanıt bulunmadığı halde, sözlü bir azınlık önemli bir sezaryen nedeni olduğu görüşüyle epidural analjeziyi suçlamaktadır.  

   Bilimsel grubun bu basit soruya gerçek bir cevap belirlemesini engelleyen çeşitli şaşırtıcı faktörler vardır. Bunlardan bazıları şöyledir:

    

   • Etik nedenler:

    

   En önemli faktör etik nedenlerdir. İdeal bir çalışma (prospektif çift kör randomize çalışma) doğum için gelen kadınları randomize olarak iki gruba ayırmayı gerektirir. Bir grup doğum için epidural yapılan kadınlar, diğeri yapılmayanlardan oluşurdu. Ancak günümüzde epidural anestezi isteyen bir kadına bunu yapmamak etik değildir. Ayrıca, obstetrisyenler olası bir zor doğumla karşılaştıklarında epidural analjezi isteyebilirler. Kadınlar rasgele iki gruba ayrıldığı halde, travay seyri boyunca çalışmanın başında iv metod uygulanan bir kadın yetersiz ağrı kontrolü nedeniyle epidural  metoda geçebilir. Çalışma için, etik olarak hastanın bu talebi reddedilemez. 

    

   • Kör çalışmaların yapılamaması:

   İdeal olarak, eğilimi önlemek için değerlendirmeyi yapanların metod için kör olmaları gerekmektedir. Pratik olarak hasta, obstetrisyen, hemşire ve anestezi doktorları iyi çalışan  bir epidural kateterin olup olmaması konusunda kör yapmak mümkün olamamaktadır.  Subjektif, klinik bir karar olan cerrahi doğuma geçiş kararı eninde sonunda obstetrisyen tarafından verildiği için, maskelememek  önemli olabilir. Obstetrisyenler ve ebeler, epidural analjezi uygulanan bir hastaya, uygulanmamış olanla aynı şekilde yaklaşmayabilir. Örneğin, epidural analjezi uygulanan hastalar arasında forseps destekli doğum, kısmen obstetrisyenin hastanın daha rahat olduğunu ve işlem için gevşek pelvik kasları bulunduğunu bilmesi nedeniyle daha sık olabilir.

   • Epidural isteyen kadınlarla istemeyenler arasında görülen kişilik farkları:

   Bu faktör de, bu konuyu karmaşık hale getiren ve retrospektif çalışmaları (rasgele  seçmek yerine, anestezi şeklini kendisi seçmiş olan kadınların sonuçlarını çalışmak) belki de geçersiz kılan bir faktördür.  Epidural tercih eden kadınlarda tercih etmeyenlere göre, kendilerine özgü farklar bulunmaktadır.  Doğum için epidural analjezi tercih eden kadınlar sıklıkla nullipardır (ilk bebek sahibi), travay için hastaneye daha erken gelirler, bebekleri karınlarında daha yüksek seviyededir, bebekleri büyüktür ve travayları da yavaştır. Tüm bu faktörler epiduralli veya epiduralsiz, travayın uzamasına katkıda bulunurlar.

   • Çalışmaların gücü:

   Bazı çalışmalar ciddi olarak güçsüzdür, yani her grupta yer alan hastaların sayısı çalışmaların sonucunu doğrulamak için yeterli değildir.

   Çeşitli kısıtlamalardan dolayı her bir çalışmanın sonucu detaylı olarak incelenmelidir. Her şeye rağmen, gerçek güçlü çift kör çalışmalar olmasa da,  karmaşık istatistiksel yöntemlerle (meta-analiz) bazı sonuçlar çıkartmak mümkündür.  

   Meta-analiz

   Düşük güçteki bir çalışmanın (sonuçları güçlendirecek kadar sayıda hasta olmayan çalışma) zorluklarının üstesinden gelmek için çeşitli çalışmaların meta-analizi (benzer çalışmaların cevaplarını elde eden) yapılmış ve şu sonuçlar elde edilmiştir (1):

   • Epidural analjezinin sezaryenle doğuma etkisi: 2400 gebe kadının deneyimini temsil eden beş tane rasgele ve iki tane (bir ön çalışma ve bir eski Avrupa çalışması) de başka çalışmanın meta-analizi,  epidural veya opioid analjezi gruplarında sezaryenle doğum riski açısından fark bulamamıştır. Ayrıca, distosi (anormal servikal dilatasyon veya doğum seyri) veya nullipar kadın (ilk gebeliği olan kadın) değerlendirildiğinde  sonuçlar değişmemektedir.

   • Epidural analjezinin travay süresine etkisi: Epidural analjezinin başlamış bir travayda servikal dilatasyon üzerine etkisi muhtemelen çok düşüktür. Epidural analjezi ve opioid analjezinin karşılaştırıldığı 10 rasgele çalışmanın meta-analizi, doğumun birinci evresinin yaklaşık 42 dakika uzadığı (yaklaşık %8) sonucuna varmıştır. 6 rasgele çalışmanın meta-analizinde, epidural analjezi uygulanan hastalarda doğumun 2. evresinin ortalama süresinde  14 dakikalık uzama  görülmüştür. Epidural grupta iv gruba göre doğum ortalama 1 saat uzun bulunmuştur.

   • Epidural analjezi ve aletli doğum (forseps): Epidural analjezi ve forsepsle doğum arasındaki ilişki karmaşıktır. Her ne kadar obstetrisyenler ve hastaneler arasında bu tekniğin uygulanması çok değişse de , epidural analjezide aletli vajinal doğum sıklığı artmış olabilir. Randomize çalışmaların meta-analizi, epidural analjezi uygulanan hastalarda toplam aletli doğumun iki kat arttığı sonucuna varmıştır.  Ancak obstetrisyenlerin pratikte kullanım ve tercihlerine bağlı olarak çalışmalar arası büyük değişiklikler ve geniş güvenlik aralığı bulunmaktadır. Örneğin, obstetrisyen epidural analjezi uygulanan hastalarına daha rahat olacakları için forseps eşliğinde doğum yapmayı tercih ediyor olabilir.

   • Oksitosin kullanımı: Epidural analjezi uygulanan kadınlarda iv gruba göre oksitosin kulanımı daha fazladır. Çalışmaların meta-analizi epidural grupta 2 kat daha fazla oksitosin ihtiyacı olduğunu göstermiştir.

   • Hasta memnuniyeti ve yenidoğanın durumu: Ağrısız doğumda hasta memnuniyeti ve yenidoğanın durumu epidural grupta iv metoda göre daha iyidir. Çalışmaların meta-analizi opioid grupta ağrının daha kötü ve memnuniyetsizliğin daha fazla olduğunu, 1. ve 5. Apgar skorlarının ve umbilikal kord pH’sının daha düşük, yenidoğanda naloksan tedavisine olan ihtiyacın daha fazla olduğunu göstermiştir.

    Sonuçlar aşağıdaki gibidir:

   Bazı iyi yürütülmüş, prospektif, rasgele çalışmalar, pek çok anestezi doktorunun ve artan sayıda obstetrisyenin, epidural analjezinin doğumu çok az uzattığı ve sezaryenle doğum riskini arttırmadığı düşüncelerini desteklemeye yardımcı olmuştur.  

   Epidural analjezi uygulanan hastaların travayları daha uzundur. Travay süresinde epidural grupta sistemik iv metodla karşılaştırldığında yaklaşık 60 dakikalık bir uzama vardır. Ancak, hasta memnuniyeti ve yenidoğanın durumu epiduralde iv metoda göre daha iyidir.

   Tablo 1: Epidural ve opioid analjezide rasgele çalışmalar

Table 2:  Sentinel event studies comparing C/S rate before and after a rapid change in epidural availiability

1. Segal S, Birnbach D. Epidurals and cesarean deliveries: A new look to an old problem. Editorial. Anesthesia and Analgesia 2000;94:775.

2. Halpern SH, Leightonm BL, Ohisson A, Barrett JF, Rice A. Effect of epidural vs parenteral opioid analgesia on the progress of labor. JAMA 1996;280;2105.

3. Segal S. Epidrual analgesia and the progress and outcome of labor and delivery. Problems in Anesthesia. 1999;11:324.

4. Thorp JA, Hu DH, Albin RM, et al. The effect of intrapartum epidural analgesia on nulliparous labor: a randomized, controlled, prospective trial. Obstet Gynecol 1993;169:851-8.

5. Ramin SM, Gambling DR, Lucas MJ, Sharma SK et al. Randomized trial of epidural versus intravenous analgesia during labor. Obstet Gynecol 1995;86:783-9.

5. Philipsen T, Jensen NH. Epidural block or parenteral pethidine as analgesic in labor: a randomized study concerning progress in labor and instrumental deliveries. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1989;30:27-33.

6. Sharma SK, Sidawi JE, Ramin SM, Lucas MJ, Laveno KJ, et al. Cesarean delivery; a randomized trial of epidural versus patient-controlled meperidine analgesia during labor. Anesthesiology 1997;87:487-94.

7. Bofill JA, Vincent RD, Ross EL, et al. Nulliparous active labor, epidural analgesia, and cesarean delivery for dystocia. Am J Obstet Gynecol 1997;177:1465-70.

8. Clarke A. Carr D. Loyd G, Cook V, Spinnato J.  The influence of epidural analgesia on cesarean delivery rates: a randomized, prospective clinical trial. Am J Obstet Gynecol 1998;179:1527-33.

Bir sonraki bölüm için tıklayınız

Doğum (travay) sırasında yiyip içebilir miyim?