{"id":123,"date":"2023-07-08T15:43:09","date_gmt":"2023-07-08T15:43:09","guid":{"rendered":"https:\/\/painfreebirthing.com\/port\/o-que-querias-saber-epidurals\/como-o-alivio-da-dor-afeta-o-trabalho-de-parto\/caso-queira-saber-maiores-detalhes\/"},"modified":"2023-07-08T15:43:09","modified_gmt":"2023-07-08T15:43:09","slug":"caso-queira-saber-maiores-detalhes","status":"publish","type":"page","link":"https:\/\/painfreebirthing.com\/port\/o-que-querias-saber-epidurals\/como-o-alivio-da-dor-afeta-o-trabalho-de-parto\/caso-queira-saber-maiores-detalhes\/","title":{"rendered":"Efeito do al\u00edvio da dor na progress\u00e3o do parto"},"content":{"rendered":"\n\n\n
<\/p>\n\n\n\n
\n

A analgesia \t\tperidural prolonga minimamente o parto e n\u00e3o aumenta o risco de \t\tcesariana.<\/span><\/p>\n

Mulheres \t\tgr\u00e1vidas comumente t\u00eam quest\u00f5es como \u201cA peridural prolonga meu parto?\u201d \t\tEu tenho chances aumentadas de parto com f\u00f3rceps?\u201d Essas s\u00e3o perguntas \t\tsimples, mas com uma resposta muito complexa. A influ\u00eancia da analgesia \t\tperidural no curso do trabalho de parto continua a gerar debate na \t\tcomunidade da anestesia e ainda mais fora desta. A literatura se divide \t\ta respeito desse tema. Obstetras, parteiras, pessoas leigas, pacientes, \t\tadministradores de hospitais, seguradoras de sa\u00fade, a m\u00eddia e \t\trespons\u00e1veis por pol\u00edticas de sa\u00fade p\u00fablica est\u00e3o todos participando \t\tdesse debate. Apesar da falta de evid\u00eancia que suporte as \t\treivindica\u00e7\u00f5es, uma minoria afirma que a analgesia peridural \u00e9 uma causa \t\timportante de cesariana.<\/span><\/p>\n

Diversos \t\tfatores de confundimento existentes evitam que a comunidade cient\u00edfica \t\tdetermine uma resposta real para essa quest\u00e3o aparentemente simples. \t\tAlgumas deles s\u00e3o os seguintes.  <\/span><\/p>\n

\u00b7        \t\t <\/span>\t\t Quest\u00f5es \t\t\u00e9ticas:<\/span><\/b><\/span><\/p>\n

Um grande \t\tfator envolve quest\u00f5es \u00e9ticas. Um estudo ideal (estudo randomizado, \t\tprospectivo e duplo-cego) precisaria de mulheres apresentando-se para o \t\ttrabalho de parto aleatoriamente para serem divididas em dois grupos.\t\t <\/span>Um grupo receberia \t\tanalgesia peridural para o trabalho de parto e o outro n\u00e3o. \t\t Entretanto, \t\tnos dias de hoje, \u00e9 considerado anti\u00e9tico negar anestesia peridural para \t\tuma mulher que solicite esse tipo de al\u00edvio da dor. Al\u00e9m disso, os \t\tobstetras podem solicitar analgesia peridural quando est\u00e3o diante um \t\tparto possivelmente dif\u00edcil. Mesmo que, no in\u00edcio do estudo, as mulheres \t\tfossem alocadas aleatoriamente para cada um dos dois grupos, existe uma \t\tpossibilidade de que a mulher troque do grupo do m\u00e9todo de analgesia \t\tvenosa para o grupo da peridural devido a alivio inadequado da dor \t\tdurante o curso do parto. Eticamente, o m\u00e9dico n\u00e3o pode negar essa \t\trequisi\u00e7\u00e3o por raz\u00f5es do estudo.      <\/span><\/span><\/p>\n

\u00b7        \t\t <\/span>\t\t Incapacidade \t\tde realizar estudos cegos:<\/span><\/b><\/span><\/p>\n

Idealmente, os \t\tavaliadores de um estudo devem ser \u201ccegos\u201d em rela\u00e7\u00e3o ao m\u00e9todo de \t\tanalgesia para eliminar vi\u00e9s, tend\u00eancias. Um problema intranspon\u00edvel \u00e9 \t\tcriado pela impossobilidade de na pr\u00e1tica \u201ccegar\u201d pacientes, obstetras, \t\tenfermeiras e anestesistas em rela\u00e7\u00e3o \u00e0 aus\u00eancia ou presen\u00e7a de bloqueio \t\tperidural funcionante. Devido \u00e0 decis\u00e3o de proceder com um parto \t\tcir\u00fargico (cesariana) ser, em \u00faltima an\u00e1lise, uma decis\u00e3o cl\u00ednica e \t\tsubjetiva feita pelo obstetra, o fato de n\u00e3o mascarar as informa\u00e7\u00f5es \t\tpode ser importante. Obstetras podem n\u00e3o tratar suas pacientes com \t\tanalgesia peridural da mesma maneira que tratam aquelas sem a peridural. \t\tPor exemplo, parto auxiliado com f\u00f3rceps pode ser mais comum entre \t\tpacientes com analgesia peridural parcialmente porque os obstetras sabem \t\tque suas pacientes estar\u00e3o confort\u00e1veis e com a musculatura da pelve \t\trelaxada para o procedimento.      <\/span><\/p>\n

 <\/span><\/p>\n

    \n
  • \n

    \t\t\tDiferen\u00e7as de personalidade entre as mulheres que procuram a \t\t\tperidural versus<\/span> \t\t\t aquelas que n\u00e3o procuram:<\/span><\/b><\/font><\/p>\n<\/li>\n<\/ul>\n

    Esse \u00e9 outro \t\tfato que torna essa discuss\u00e3o muito complexa e provavelmente invalida \t\testudos restrospectivos (estudar o resultado de mulheres que receberam \t\tum determinado tipo de anestesia baseado em suas vontades e n\u00e3o por \t\taloca\u00e7\u00e3o em grupos aleatoriamente). Existem diferen\u00e7as inerentes nas \t\tmulheres que solicitam anestesia peridural daquelas que n\u00e3o o fazem. \t\tPacientes que selecionam analgesia peridural durante o parto s\u00e3o \t\tgeralmente nul\u00edparas (primeiro beb\u00ea), tendem a irem cedo para o hospital \t\tdurante o trabalho de parto, t\u00eam seus beb\u00eas com apresenta\u00e7\u00f5es altas no \t\tabdome, t\u00eam beb\u00eas grandes e podem ter um trabalho de parto lento. Todos \t\tesses fatores contribuem a favor de um aumento na dura\u00e7\u00e3o do parto seja \t\tcom ou sem a analgesia peridural.  <\/span><\/p>\n

     <\/span><\/p>\n

      \n
    • \n

      \t\t\tFor\u00e7a dos estudos:<\/span><\/b><\/font><\/p>\n<\/li>\n<\/ul>\n

      Alguns desses \t\testudos t\u00eam sido muito fracos estatisticamente o que significa que o \t\tn\u00famero de pacientes em cada grupo n\u00e3o foi suficiente o bastante para \t\trealmente validar os resultados obtidos.  <\/span><\/p>\n

      Devido a \t\tdiversas limita\u00e7\u00f5es, \u00e9 necess\u00e1rio que se veja o resultado de qualquer \t\testudo com extremo cuidado. No entanto, mesmo na aus\u00eancia de verdadeiros \t\testudos duplo-cegos randomizados com for\u00e7a suficiente, \u00e9 poss\u00edvel \t\textrair algumas conclus\u00f5es usando m\u00e9todos estat\u00edsticos sofisticados \t\t(meta-an\u00e1lises).   <\/span><\/p>\n

       <\/span><\/p>\n

      Meta-an\u00e1lise<\/span><\/u><\/b><\/p>\n

       Com \t\to objetivo de sobrepor as dificuldades de um estudo fraco (um estudo sem \t\tum n\u00famero suficiente para fortalecer seus resultados) uma meta-an\u00e1lise \t\tde v\u00e1rios estudos (adquirindo respostas atrav\u00e9s da an\u00e1lise de diversos \t\testudos similares)  foi realizada e demonstrou os seguintes achados:<\/span><\/span><\/p>\n

       <\/span><\/p>\n

        \n
      • \n

        \t\t\tEfeito da analgesia peridural no parto ces\u00e1reo<\/span><\/b>:\t\t\t <\/span>\t\t\t \t\t\tMeta-an\u00e1lise de cinco ensaios cl\u00ednicos randomizados e outros dois \t\t\testudos (um relato preliminar e um ensaio europeu mais antigo)<\/span><\/font> <\/b>\t\t\t que juntos \t\t\trepresentam a experi\u00eancia de quase 2400 pacientes gr\u00e1vidas n\u00e3o achou \t\t\tdiferen\u00e7a no risco de cesariana entre os grupos recebendo analgesia \t\t\tperidural ou analgesia atrav\u00e9s de opi\u00f3ide por via intravenosa (IV).\t\t\t <\/span><\/font><\/span><\/p>\n<\/li>\n<\/ul>\n

         <\/span><\/p>\n

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        • \n

          \t\t\tEfeito da analgesia peridural na dura\u00e7\u00e3o do parto: <\/span><\/b>\t\t\t O efeito \t\t\tda analgesia de parto na dilata\u00e7\u00e3o cervical em trabalhos de parto \t\t\testabilizados \u00e9 provavelmente m\u00ednima. Uma meta-an\u00e1lise de 10 estudos \t\t\trandomizados de analgesia peridural versus analgesia com opi\u00f3ides \t\t\tconcluiu que o primeiro est\u00e1gio do trabalho de parto foi prolongado \t\t\tpor uma m\u00e9dia de 42 minutos (aproximadamente 8%). A dura\u00e7\u00e3o m\u00e9dia do \t\t\tsegundo est\u00e1gio foi apenas 14 minutos mais longa nas pacientes \t\t\trecebendo analgesia peridural em uma meta-an\u00e1lise envolvendo seis \t\t\testudos randomizados. Pode-se traduzir isso para um trabalho de \t\t\tparto com aproximadamente uma hora a mais de dura\u00e7\u00e3o no grupo com \t\t\tperidural quando comparado \u00e0quele com analgesia IV.<\/span><\/font><\/p>\n<\/li>\n<\/ul>\n

           <\/span><\/p>\n

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          • \n

            \t\t\tAnalgesia peridural e instrumenta\u00e7\u00e3o (parto com f\u00f3rceps): <\/span>\t\t\t <\/b>A \t\t\trela\u00e7\u00e3o entre analgesia peridural e parto com f\u00f3rceps \u00e9 complexa. A \t\t\tincid\u00eancia de parto vaginal instrumentado pode ser aumentada pela \t\t\tanalgesia peridural, embora essa pr\u00e1tica varie tremendamente entre \t\t\tobstetras e hospitais. Meta-an\u00e1lises de ensaios randomizados \t\t\tmostraram que a taxa do total de partos instrumentados \u00e9 o dobro em \t\t\tpacientes recebendo analgesia peridural, mas com um intervalo de \t\t\tconfian\u00e7a amplo indicativo de uma ampla varia\u00e7\u00e3o entre obstetras. \t\t\tPor exemplo, o obstetra pode estar mais propenso a realizar um parto \t\t\tassistido com f\u00f3rceps entre pacientes com analgesia peridural, \t\t\tparcialmente porque ele(a) sabe que a paciente estar\u00e1 conforat\u00e1vel.\t\t\t <\/span><\/font><\/p>\n<\/li>\n<\/ul>\n

             <\/span><\/p>\n

              \n
            • \n

              \t\t\tUso de ocitocina<\/span><\/b>: \t\t\tA ocitocina ou oxitocina \u00e9 mais usada frequentemente na mulher \t\t\trecebendo analgesia peridural quando comparada \u00e0 mulher que recebe \t\t\tanalgesia venosa. Meta-an\u00e1lise de estudos revelou que a ocitocina \t\t\tfoi necess\u00e1ria no grupo recebendo analgesia peridural quase o dobro \t\t\tdas vezes que no grupo com medica\u00e7\u00e3o venosa.   <\/span>\t\t\t <\/font><\/p>\n<\/li>\n<\/ul>\n

               <\/span><\/p>\n

                \n
              • \n

                \t\t\tSatisfa\u00e7\u00e3o da paciente e resultado neonatal<\/span><\/b>: \t\t\tA satisfa\u00e7\u00e3o da paciente e o resultado neonatal s\u00e3o melhores ap\u00f3s o \t\t\tuso da peridural do que o m\u00e9todo intravenoso (IV) no al\u00edvio da dor \t\t\tdo parto. A meta-an\u00e1lise de estudos tem demonstrado que a dor \u00e9 \t\t\tmuito pior e a insatisfa\u00e7\u00e3o muito mais comum no grupo recebendo \t\t\topi\u00f3ides IV e que o n\u00famero do Apgar no 1\u00ba. e 5\u00ba. minutos e o pH do \t\t\tsangue do cord\u00e3o umbilical s\u00e3o menores nesse mesmo grupo. Al\u00e9m \t\t\tdisso, a necessidade de tratamento com naloxona (antagonista dos \t\t\topi\u00f3ides) \u00e9 muito mais comum entre neonatos nascidos de m\u00e3es \t\t\trecebendo analgesia com opi\u00f3ides venosos.     <\/span>\t\t\t <\/font><\/p>\n<\/li>\n<\/ul>\n

                 <\/span><\/p>\n

                A \t\tconclus\u00e3o final \u00e9, portanto, a seguinte:<\/span><\/b><\/p>\n

                O resultado de \t\tdiversos estudos bem conduzidos, prospectivos, randomizados tem ajudado \t\ta confirmar a opini\u00e3o da maioria dos anestesistas, e de um numero \t\tcrescente de obstetras, de que a analgesia peridural prolonga apenas \t\tminimamente o trabalho de parto e n\u00e3o aumenta o risco de cesariana.<\/span><\/b><\/p>\n

                \t\tPacientes recebendo analgesia peridural t\u00eam partos mais longos. A m\u00e9dia \t\t\u00e9 de que o parto com analgesia peridural dure 60 minutos a mais do que o \t\tparto com analgesia IV. Entretanto, a satisfa\u00e7\u00e3o das pacientes e os \t\tresultados neonatais (relacionados ao beb\u00ea) s\u00e3o melhores quando o al\u00edvio \t\tda dor \u00e9 promovido atrav\u00e9s da peridural.<\/span><\/b><\/p>\n

                 <\/span><\/p>\n

                \t\t\tTabela 1: Estudos randomizados de peridural vs. analgesia com \t\t\topi\u00f3ides <\/span><\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n
                \n

                \t\t\t\t\tPrimeiro autor e cita\u00e7ao<\/span><\/p>\n<\/td>\n

                		\n

                \t\t\t\t\tTaxa de cesariana por distocia1<\/sup><\/span><\/p>\n<\/td>\n

                		\n

                P<\/span><\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n

                  <\/span><\/td>\n\n

                \t\t\t\t\tGrupo peridural<\/span><\/p>\n<\/td>\n

                		\n

                \t\t\t\t\tGrupo opi\u00f3ide<\/span><\/p>\n<\/td>\n

                		  <\/span><\/td>\n<\/tr>\n
                \n

                Philipsen<\/span><\/p>\n

                Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1989; 30:27-33<\/span><\/p>\n<\/td>\n

                		\n

                10\/57 (17%)<\/span><\/p>\n<\/td>\n

                		\n

                6\/54 (11%)<\/span><\/p>\n<\/td>\n

                		\n

                NS<\/span><\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n

                \n

                Thorp<\/span><\/p>\n

                Am J Obstet Gynecol 1993; 169:851-8<\/span><\/p>\n<\/td>\n

                		\n

                8\/48 (16.7%)<\/span><\/p>\n<\/td>\n

                		\n

                1\/45 (2.2%)<\/span><\/p>\n<\/td>\n

                		\n

                <.05<\/span><\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n

                \n

                Ramin2 <\/sup><\/span><\/p>\n

                Obstet Gynecol 1995; 86:783-9 <\/span><\/p>\n

                Current Anesth Rep 2000; 2:18-24<\/span><\/p>\n<\/td>\n

                		\n

                43\/664 (6%)<\/span><\/p>\n<\/td>\n

                		\n

                37\/666 (6%)<\/span><\/p>\n<\/td>\n

                		\n

                NS<\/span><\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n

                \n

                Sharma<\/span><\/p>\n

                Anesthesiology 1997; 87:487-94<\/span><\/p>\n<\/td>\n

                		\n

                13\/358 (4%)<\/span><\/p>\n<\/td>\n

                		\n

                16\/357 (5%)<\/span><\/p>\n<\/td>\n

                		\n

                NS<\/span><\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n

                \n

                Bofill<\/span><\/p>\n

                Am J Obstet Gynecol 1997; 177:1465-70<\/span><\/p>\n<\/td>\n

                		\n

                4\/49 (4%)<\/span><\/p>\n<\/td>\n

                		\n

                3\/51 (3%)<\/span><\/p>\n<\/td>\n

                		\n

                NS<\/span><\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n

                \n

                Clark<\/span><\/p>\n

                Am J Obstet Gynecol 1998; 179:1527-33<\/span><\/p>\n<\/td>\n

                		\n

                15\/156 (9.6%)<\/span><\/p>\n<\/td>\n

                		\n

                22\/162 (13.6%)<\/span><\/p>\n<\/td>\n

                		\n

                NS<\/span><\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n

                \n

                Gambling3<\/sup><\/span><\/p>\n

                Anesthesiology 1998; 89:1336-44<\/span><\/p>\n<\/td>\n

                		\n

                39\/616 (6%)<\/span><\/p>\n<\/td>\n

                		\n

                34\/607 (6%)<\/span><\/p>\n<\/td>\n

                		\n

                NS<\/span><\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n

                \n

                Loughnan<\/span><\/p>\n

                Br J Anaesth 2000; 84:715-9<\/span><\/p>\n<\/td>\n

                		\n

                36\/304 (12%)<\/span><\/p>\n<\/td>\n

                		\n

                40\/310 (13%)<\/span><\/p>\n<\/td>\n

                		\n

                NS<\/span><\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n

                \n

                Howell<\/span><\/p>\n

                Br J Obstet Gynaecol 2001; 108:27-33<\/span><\/p>\n<\/td>\n

                		\n

                13\/184 (7%)<\/span><\/p>\n<\/td>\n

                		\n

                17\/185 (9%)<\/span><\/p>\n<\/td>\n

                		\n

                NS<\/span><\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n

                \n

                Lucas4<\/sup><\/span><\/p>\n

                Am J Obstet Gynecol. 2001;185:970-5<\/span><\/p>\n<\/td>\n

                		\n

                46\/372 (12%)<\/span><\/p>\n<\/td>\n

                		\n

                54\/366 (15%)<\/span><\/p>\n<\/td>\n

                		\n

                NS<\/span><\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

                \t\t\tTabela 2: Estudos de evento sentinela comparando taxa de cesariana \t\t\tantes e ap\u00f3s r\u00e1pida mudan\u00e7a na disponibilidade peridural<\/span> <\/span><\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n
                \n

                \t\t\t\t\tPrimeiro autor e cita\u00e7ao<\/span><\/p>\n<\/td>\n

                		\n

                \t\t\t\t\tTaxa de cesariana (taxa de peridural)<\/span><\/p>\n<\/td>\n

                		\n

                P<\/span><\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n

                  <\/span><\/td>\n\n

                \t\t\t\t\tPeriodo de uso da peridural baixa <\/span><\/p>\n<\/td>\n

                		\n

                \t\t\t\t\tPer\u00edodo de uso da peridural alta<\/span>\t\t\t\t\t <\/span><\/p>\n<\/td>\n

                		  <\/span><\/td>\n<\/tr>\n
                \n

                Bailey<\/span><\/p>\n

                Anaesthesia 1983; 38:282-5 <\/span><\/p>\n<\/td>\n

                		\n

                7.1% (0%)<\/span><\/p>\n<\/td>\n

                		\n

                9.3% (27%)<\/span><\/p>\n<\/td>\n

                		\n

                NS<\/span><\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n

                \n

                Gribble<\/span><\/p>\n

                Obstet Gynecol 1991; 78: 231-34<\/span><\/p>\n<\/td>\n

                		\n

                9.0% (0%)<\/span><\/p>\n<\/td>\n

                		\n

                8.2% (47%)<\/span><\/p>\n<\/td>\n

                		\n

                NS<\/span><\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n

                \n

                Larson<\/span><\/p>\n

                SOAP1<\/sup> abstracts 1992: 13 <\/span><\/p>\n<\/td>\n

                		\n

                27.5% (0%)<\/span><\/p>\n<\/td>\n

                		\n

                22.9% (32%)<\/span><\/p>\n<\/td>\n

                		\n

                NS<\/span><\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n

                \n

                Mancuso<\/span><\/p>\n

                SOAP1<\/sup> abstracts 1993: 13 <\/span><\/p>\n<\/td>\n

                		\n

                14.9% (19%)<\/span><\/p>\n<\/td>\n

                		\n

                12.3% (67%)<\/span><\/p>\n<\/td>\n

                		\n

                NS<\/span><\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n

                \n

                Johnson<\/span><\/p>\n

                J Fam Pract 1995; 40:244-7 <\/span><\/p>\n<\/td>\n

                		\n

                18.4% (21%)<\/span><\/p>\n<\/td>\n

                		\n

                17.2% (71%)<\/span><\/p>\n<\/td>\n

                		\n

                NS<\/span><\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n

                \n

                Lyon<\/span><\/p>\n

                Obstet Gynecol 1997; 90: 135-141 <\/span><\/p>\n<\/td>\n

                		\n

                11.8% (13%)<\/span><\/p>\n<\/td>\n

                		\n

                10.0% (59%)<\/span><\/p>\n<\/td>\n

                		\n

                NS<\/span><\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n

                \n

                Fogel<\/span><\/p>\n

                Anesth Analg 1998; 87:119-23 <\/span><\/p>\n<\/td>\n

                		\n

                9.1% (1%)<\/span><\/p>\n<\/td>\n

                		\n

                9.7% (29%)<\/span><\/p>\n<\/td>\n

                		\n

                NS<\/span><\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n

                \n

                Yancey<\/span><\/p>\n

                Am J Obstet Gynecol 1999; 180:353-9 <\/span><\/p>\n<\/td>\n

                		\n

                19.4% (1%)<\/span><\/p>\n<\/td>\n

                		\n

                19.0% (59%)<\/span><\/p>\n<\/td>\n

                		\n

                NS<\/span><\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n

                \n

                Impey<\/span><\/p>\n

                Am J Obstet Gynecol 2000;182:358-63 <\/span><\/p>\n<\/td>\n

                		\n

                3.8% (10%)<\/span><\/p>\n<\/td>\n

                		\n

                4.0% (57%)<\/span><\/p>\n<\/td>\n

                		\n

                NS<\/span><\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

                Further reading: <\/span><\/p>\n

                1. Segal S, Birnbach D. Epidurals and cesarean deliveries: A new look to an old problem. Editorial. Anesthesia and Analgesia 2000;94:775.<\/font><\/p>\n

                2. Halpern SH, Leightonm BL, Ohisson A, Barrett JF, Rice A. Effect of epidural vs parenteral opioid analgesia on the progress of labor. JAMA 1996;280;2105.<\/font><\/p>\n

                3. Segal S. Epidrual analgesia and the progress and outcome of labor and delivery. Problems in Anesthesia. 1999;11:324.<\/font><\/p>\n

                4. Thorp JA, Hu DH, Albin RM, et al. The effect of intrapartum epidural analgesia on nulliparous labor: a randomized, controlled, prospective trial. Obstet Gynecol 1993;169:851-8.<\/font><\/p>\n

                5. Ramin SM, Gambling DR, Lucas MJ, Sharma SK et al. Randomized trial of epidural versus intravenous analgesia during labor. Obstet Gynecol 1995;86:783-9.<\/font><\/p>\n

                5. Philipsen T, Jensen NH. Epidural block or parenteral pethidine as analgesic in labor: a randomized study concerning progress in labor and instrumental deliveries. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1989;30:27-33.<\/font><\/p>\n

                6. Sharma SK, Sidawi JE, Ramin SM, Lucas MJ, Laveno KJ, et al. Cesarean delivery; a randomized trial of epidural versus patient-controlled meperidine analgesia during labor. Anesthesiology 1997;87:487-94.<\/font><\/p>\n

                7. Bofill JA, Vincent RD, Ross EL, et al. Nulliparous active labor, epidural analgesia, and cesarean delivery for dystocia. Am J Obstet Gynecol 1997;177:1465-70.<\/font><\/p>\n

                8. Clarke A. Carr D. Loyd G, Cook V, Spinnato J.  The influence of epidural analgesia on cesarean delivery rates: a randomized, prospective clinical trial. Am J Obstet Gynecol 1998;179:1527-33.<\/font><\/p>\n

                <\/b><\/font><\/td>\n<\/tr>\n

                \n<\/p>\n<\/p>\n<\/p>\n<\/p>\n

                \n

                <\/font><\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

                <\/span><\/font><\/td>\n<\/tr>\n

                \n