Effetti della riduzione del dolore sul progredire del travaglio.

Esistono vari fattori che impediscono alla comunita’ scientifica di fornire una risposta a questa semplice domanda. Alcuni elementi confondenti sono elencati sotto:

Fattori etici:

L’etica rappresenta un problema maggiore. Uno studio ideale (prospettivo, doppio cieco, randomizzato) avrebbe bisogno di dividere le partorienti in due gruppi randomizzati. Uno dovrebbe ricevere la peridurale e l’ altro no. Tuttavia, e’ considerato non etico negare l’ epidurale a una donna che ne fa richiesta. Inoltre, l’ostetrico potrebbe richiedere la epidurale nel caso di un potenziale travaglio/parto a rischio. Anche se le donne venissero assegnate in modo randomizzato ad uno dei due gruppi, agli inizi dello studio ci potrebbe essere transizione da un gruppo all’ altro (in particolare dal gruppo “endovenosa” all’ “epidurale” nel caso il primo sia inefficace nel ridurre il dolore. Eticamente, non si puo’ negare un trattamento in nome di uno studio.

Impossibilita’ di fare uno studio cieco.

In condizioni ideali, le persone coinvolte nello studio dovrebbero non essere a conoscenza del metodo di analgesia usato, per ridurre errori. Un problema insormontabile e’ dato dall’ impossibilita’ pratica di rendere le pazienti, gli ostetrici, le infermiere e gli anestesisti “ciechi” riguardo la presenza o assenza dell’ epidurale. Dato che la scelta di procedere con un cesareo o l’uso del forcipe e’ soggettivo (in base al giudizio clinico dell’ostetrico), l’assenza del “doppio cieco” potrebbe essere importante. Gli ostetrici e le levatrici potrebbero non trattare le pazienti con un’epidurale nello stesso modo di quelle senza. Ad esempio, l’uso del forcipe potrebbe essere piu’ frequente in presenza della peridurale, in parte perche’ l’ostetrico sa che le sue pazienti sono prive di dolore e la loro pelvi e’ piu’ rilassata.

Diversita’ di personalita’ tra donne che richiedono l’ epidurale e chi no.

Questa e’ un altra caratteristica da tenere in considerazione, che rende il tutto piu’ complesso e probabilmente invalida gli studi retrospettivi (studio dei risultati di chi ha ricevuto anestesia in base a richieste personali piuttosto che a una randomizzazione). Ci sono delle differenze tra le donne che richiedono la peridurale rispetto a quelle che non lo fanno. Chi vuole la peridurale e’ solitamente alla prima gravidanza, arriva in ospedale durante le fasi iniziali del travaglio, il feto e’ ancora in posizione alta nell’addome, e solitamente e’ di grosse dimensioni, e la progressione del travaglio puo’ essere lenta di per se’. Tutti questi fattori possono contribuire ad aumentare la durata del travaglio, con o senza l’epidurale.

Potere dello studio.

Alcuni studi sono severamente dotati di minimo potere, dovuto alle dimensioni del campione studiato insufficiente a produrre risultati dotati di potere statistico.

A causa di queste limitazioni, bisognerebbe valutare i risultati di uno studio attentamente. Anche in assenza di uno studio “doppio cieco”, randomizzato, e dotato di sufficiente potere, si possono trarre delle conclusioni usando altri metodi statistici (come ad esempio la meta-analisi).

Meta-analisi

Per potere circoscrivere le difficolta’ di uno studio con pochi pazienti (insufficiente per poter trarre delle conclusioni piu’ generalizzate), e’ stata fatta la meta-analisi di vari studi (ottenendo risposte da vari studi combinati), e i seguenti dati sono stati ottenuti (1):

– Effetti della peridurale sul parto cesareo.

La meta-analisi di cinque studi randomizzati e di due altri (un rapporto preliminare e un vecchio studio europeo) rappresentando l’esperienza totale di quasi 2400 donne gravide, non ha dimostrato alcuna differenza nel rischio di parto cesareo tra il gruppo dell’ epidurale e quello degli oppioidi. Inoltre non si sono trovati risultati diversi quando i dati sono stati analizzati solo per i cesarei dovuti a distocia (dilatazione anomala della cervice o progressione atipica del travaglio) o quando si sono considerate solo le primipare (donne alla prima gravidanza).

– Effetti della epidurale sulla durata del travaglio.

Gli effetti della epidurale sulla dilatazione della cervice nel travaglio una volta iniziato e’ probabilmente minimo. La meta-analisi di 10 studi randomizzati sull’ analgesia peridurale e l’ uso di oppioidi durante la prima fase del travaglio ha concluso che questo viene prolungato in media di 42 minuti (circa l’ 8%), mentre la durata media del secondo stadio si prolunga solo di 14 minuti (secondao la meta-analisi di 6 studi randomizzati), il tutto per totale di circa un’ ora in piu’.

– Epidurale e uso di forcipe.

La relazione tra epidurale e uso di forcipe e’ complessa. L’incidenza di parti vaginali con l’ uso di strumenti puo’ aumentare in presenza di analgesia epidurale, anche se questa pratica varia tra vari ostetrici e ospedali. La meta-analisi di studi randomizzati ha dimostrato che l’incidenza di parti col forcipe e’ raddoppiata quando si usa la peridurale, ma la presenza di un ampio intervallo di confidenza indica una grossa variabilita’ tra i vari studi (il che riflette la variabilita’ di pratica e di preferenze fra i vari ostetrici). Ad esempio, si puo’ essere piu’ inclinati ad usare il forcipe nelle donne che hanno una peridurale in parte perche’ si sa che le pazienti saranno prive di dolore.

– Uso di ossitocina:
L’ ossitocina e’ usata piu’ spesso in donne con la epidurale rispetto a quelle che ricevono farmaci per via endovenosa. La meta-analisi di diversi studi ha dimostrato che l’uso di ossitocina era necessario piu’ del doppio nel gruppo dell’ epidurale.

– Soddisfazione delle pazienti ed effetti sul neonato.

La soddisfazione della pazienti e gli effetti sul neonato sono migliori nel gruppo dell’ epidurale rispetto agli oppioidi, ed e’ garantita una riduzione del dolore in entrambi i casi. La meta-analisi di vari studi ha dimostrato che il dolore era peggiore e l’insoddifazione molto piu’ alta nel gruppo degli oppioidi. Inoltre in questo gruppo si sono osservati un ridotto apgar a 1 e 5 minuti post-partum, un minor pH del cordone umbelicale, e la necessita’ di usare naloxone nel neonato.

La conclusione finale e’ quindi la seguente:

L’esistenza di vari studi prospettivi randomizzati ha aiutato a confermare l’opinione di diversi anestesisti e di un maggiore numero di ostetrici, che l’analgesia peridurale allunga di poco la durata del travaglio e non aumenta il rischio di parto cesareo.

Le pazienti che ricevono l’epidurale hanno un travaglio piu’ prolungato, una differenza di circa un ora rispetto a chi riceve farmaci per via endovenosa. Tuttavia le pazienti del primo gruppo sono piu’ soddisfatte del loro anestetico, e i neonati hanno un miglior decorso.

Tabella 1: Trial randomizzato dell’analgesia epidurale vs oppioidi endovenosi.