Эпидуральная
аналгезия минимально удлиняет роды и не увеличивает риск конверсии
родов в кесарево сечения.
Беременные женщины
обычно задают такие вопросы, как «Увеличивает ли продолжительность
родов эпидуральная
анестезия?»
«Возможен ли больший риск использования акушерских щипцов во время
родов?» Это
простые вопросы, но с очень сложными ответами.Влияние эпидуральной
аналгезии на течение родов
продолжает порождать дискуссию в сообществе анестезиологов и тем более вне сообщества. Литература неоднозначнав этомвопросе. В этом обсуждении участвуют гинекологи,
акушеры,
непрофессиональный персонал, участвующий в родах, пациенты, администраторы больниц,
руководители страховых компаний, журналисты иполитики в области
здравоохранения.
Есть несколько
факторов,приводящих в заблуждение, которые мешают научному сообществу
определить реальный ответ на этот на вид простой вопрос. Некоторые из них
заключаются в следующем.
• Этические вопросы:
Основной фактор
связан с этическими проблемами. Идеальное исследование (предполагаемое
двойное слепое рандомизированное исследование) потребовало бы, чтобы женщины,
приходящие на роды, случайным образом делились на две группы. Одним
проводилась бы эпидуральная анестезия родов, а другим –нет. Однако сегодня неэтично не
проводить эпидуральную
анестезию женщине, которая просит быть обезболенной этим методом.
Более того,
акушеры могут запросить эпидуральную анальгезию, когда они сталкиваются с
трудными родами
у женщины. Даже если женщины были распределены случайным образом в две группы, изначально в начале исследования
существует вероятность того, что впоследствии женщины могут перейти в группу
с эпидуральным
обезболиванием
из-за недостаточного облегчения боли во время родов внутривенным
методом. Этически
нельзя отказать им в этой
просьбе ради
исследования.
Невозможность проведения слепых исследований:
В идеале, для
устранения предвзятости, эксперты
в исследовании не должны знать метод обезболивания. Непреодолимой проблемой является практическая
невозможность сокрытия от пациентов, акушеров, медсестер и анестезиологов наличие или отсутствие функционального
эпидурального блока.
Так как конверсия в оперативные роды, в конечном счете,является субъективным, клиническим решением, принятым акушером, отсутствие
маскировки может иметь важное значение. Акушеры не могут обращаться с пациентами
с эпидуральной аналгезией таким же образом, как и безнеё. Например,
использование акушерских щипцов может быть
более распространено
среди пациентов с эпидуральной анальгезией, отчасти потому, что акушеры
знают, что у
их пациентов будет
расслабленна
тазовая
мускулатура,
удобная для
процедуры.
Личностные различия мужду женщинами,
которые предпочитают эпидуральную
анестезию и теми кто не предпочитает.
Еще один фактор,
который делает этот вопрос очень
сложным, иретроспективные исследования недействительными (изучение
результатов, где женщины сами выбирали тип анестезии, а не было случайного распределения).
Существуют неотъемлемые различия у женщин, которые
предпочитают
эпидуральную анестезию от тех, которые
не предпочитают.
Женщины выбирающие эпидуральнуюанальгезию чащеявляются
первородящими (первый
ребенок), склонные обращаться в больницу в начале схваток, с расположением
ребенка гораздо
выше в животе, у них
большой ребенок, могут иметь медленные роды
сами по себе.
Все эти факторы способствуют к увеличению продолжительности родов с или без
эпидуральной аналгезии.
Достоверность
исследований:
Некоторые из этих
исследований были серьезно неполноценными.Это
означает, что число пациентов в каждой группе было недостаточно, чтобы действительно
подтвердить результаты исследований.
Из-за ряда ограничений,
необходимо просматривать результаты любого
представленного исследования с
большим сомнением. Тем не менее, даже при отсутствии действительно
рандомизированных двойных слепых и достоверных в данной теме исследований, можно сделать
некоторые выводы, используя сложные статистические методы (мета-анализ).
Мета-анализ
Для преодоления
трудностей неполноценного исследования (исследование с недостаточным числом для подтверждения результатов индивидуального
исследования) был проведен мета-анализ нескольких исследований (получение
ответов из
анализа нескольких аналогичных исследований), которые показали следующие
результаты:(1)
Effect of epidural analgesia on
cesarean delivery:
Meta-analysis of five randomized trials and two others (one preliminary
report and an older European trial) that represent the experience of
nearly 2400 pregnant women has found no difference in the risk of
cesarean delivery between the epidural or opioid analgesia groups.
Moreover, the results are unchanged when analyzing only cesarean delivery
for dystocia (abnormal cervical dilation or progress of labor) or when
analyzing for nulliparous women (women with first pregnancy).
Влияние эпидуральной аналгезии
на кесарево сечение:
Мета-анализ пяти рандомизированных исследований и двух других (один
предварительный отчет и более старое европейское исследование), которые
представляют собой опыт почти 2400 беременных женщин, не обнаружил
разницы в риске кесарева сечения между группами с эпидуральной или
опиоидной анальгезией.
Более того, результаты не меняются при
анализе кесарева сечения только при
дистоции (ненормальное расширение шейки матки или течение родов) или
при анализе перворожениц (женщины с
первой беременностью).
Влияние эпидуральной аналгезии
на продолжительность родов: Эффект эпидуральной аналгезии на расширение шейки матки при
родах, вероятно,
минимален. Мета–анализ
10 рандомизированных исследований эпидуральной аналгезии по сравнению с
опиоидной анальгезией пришел к выводу, что первая стадия родов была
продлена в среднем на 42 минуты (приблизительно на 8%).Средняя
продолжительность второй стадии родов была всего на 14 минут дольше у пациенток с эпидуральной аналгезией в мета–анализе с участием шести
рандомизированных исследований. Это излагает различие примерно в
один час
более продолжительных родов у
женщин в группе с эпидуральной аналгезией по
сравнению с таковыми в группе внутривенного обезболивания.
Эпидуральная аналгезия и
инструментальные методы (акушерские щипцы в родах): Связь между
эпидуральной аналгезией и использованием
акушерских щипцов сложна.
Частотаинструментальных
вагинальных родов может быть увеличена при проведении эпидуральной аналгезии, хотя эта
практика сильно варьирует в зависимостиот акушеров
и больниц. Мета-анализ рандомизированных исследований показал, что общий
показатель инструментальных родов удваивается для пациентокс эпидуральной аналгезией, но с широким доверительным интервалом,
свидетельствующим о большом различии между исследованиями, вызванными вариациями предпочтений среди акушеров.
Например, акушер может с большей вероятностью использовать
акушерские щипцы в родах у пациенток с эпидуральной анальгезией, отчасти потому,
что акушеры знают, что их пациенты будут чувствовать себя
комфортно.
Использование окситоцина: Окситоцин чаще
используется у женщин, которым проводится эпидуральная аналгезия, по сравнению с
женщинами из
группы внутривенного обезболивания. Мета-анализ исследований показал, что окситоцин
требовался после обезболивания почти в два раза чаще в группе
пациенток с эпидуральным
обезболиванием.
Удовлетворенность пациенток и исход неонатального
периода:
Удовлетворенность пациентов и исход неонатального периода лучше после
эпидуральной анестезии, чем после внутривенного
обезболивания родов.
Мета-анализ исследований показал, что боль была намного сильнее, и неудовлетворенность
была намного более распространена в
опиоидной группе, и
низкие 1- и 5-минутные показатели Апгар, низкий уровень рН пуповины и
необходимость лечения налаксоном были намного более распространены среди новорожденных,
родившихся у женщин, получавших опиоидную анальгезию.
Таким образом,
окончательный вывод заключается в следующем:
Появление
нескольких хорошо проведенных, перспективных рандомизированных исследований
помогло подтвердить мнение большинства анестезиологов и растущего числа
акушеров, что эпидуральная аналгезия лишь минимально удлиняет роды и не увеличивает риск
кесарева сечения.
У пациентов,
которым проводится
эпидуральная
анальгезия, роды являются более длительными. Разница в среднем около 60
минут более продолжительных родов в эпидуральной группе по сравнению с системным методом обезболивания. Тем не менее,
удовлетворенность пациенток и неонатальный исход лучше после
эпидуральной анестезии, чем после внутривенного методаобезболивания при родах.
Table 1: Randomized Trials of Epidural vs. opioid analgesia
First author and
citation
Rate of C/S for
dystocia1
P
Epidural group
Opioid group
Philipsen
Eur J Obstet Gynecol Reprod
Biol 1989; 30:27-33
10/57 (17%)
6/54 (11%)
NS
Thorp
Am J Obstet Gynecol 1993;
169:851-8
8/48 (16.7%)
1/45 (2.2%)
<.05
Ramin2
Obstet Gynecol 1995; 86:783-9
Current Anesth Rep 2000;
2:18-24
43/664 (6%)
37/666 (6%)
NS
Sharma
Anesthesiology 1997; 87:487-94
13/358 (4%)
16/357 (5%)
NS
Bofill
Am J Obstet Gynecol 1997;
177:1465-70
4/49 (4%)
3/51 (3%)
NS
Clark
Am J Obstet Gynecol 1998;
179:1527-33
15/156 (9.6%)
22/162 (13.6%)
NS
Gambling3
Anesthesiology 1998; 89:1336-44
39/616 (6%)
34/607 (6%)
NS
Loughnan
Br J Anaesth 2000; 84:715-9
36/304 (12%)
40/310 (13%)
NS
Howell
Br J Obstet Gynaecol 2001;
108:27-33
13/184 (7%)
17/185 (9%)
NS
Lucas4
Am J Obstet Gynecol.
2001;185:970-5
46/372 (12%)
54/366 (15%)
NS
Table 2: Sentinel event studies
comparing C/S rate before and after a rapid change in epidural availiability
First author and
citation
Rate of C/S
(epidural rate)
P
Low epidural use period
High epidural use period
Bailey
Anaesthesia 1983; 38:282-5
7.1% (0%)
9.3% (27%)
NS
Gribble
Obstet Gynecol 1991; 78:
231-34
9.0% (0%)
8.2% (47%)
NS
Larson
SOAP1 abstracts
1992: 13
27.5% (0%)
22.9% (32%)
NS
Mancuso
SOAP1 abstracts
1993: 13
14.9% (19%)
12.3% (67%)
NS
Johnson
J Fam Pract 1995; 40:244-7
18.4% (21%)
17.2% (71%)
NS
Lyon
Obstet Gynecol 1997; 90:
135-141
11.8% (13%)
10.0% (59%)
NS
Fogel
Anesth Analg 1998; 87:119-23
9.1% (1%)
9.7% (29%)
NS
Yancey
Am J Obstet Gynecol 1999;
180:353-9
19.4% (1%)
19.0% (59%)
NS
Impey
Am J Obstet Gynecol
2000;182:358-63
3.8% (10%)
4.0% (57%)
NS
Further
reading:
1. Segal S, Birnbach
D. Epidurals and cesarean deliveries: A new look to an old problem. Editorial.
Anesthesia and Analgesia 2000;94:775.
2. Halpern SH,
Leightonm BL, Ohisson A, Barrett JF, Rice A. Effect of epidural vs parenteral
opioid analgesia on the progress of labor. JAMA 1996;280;2105.
3. Segal S. Epidrual
analgesia and the progress and outcome of labor and delivery. Problems in
Anesthesia. 1999;11:324.
4. Thorp JA, Hu DH,
Albin RM, et al. The effect of intrapartum epidural analgesia on nulliparous
labor: a randomized, controlled, prospective trial. Obstet Gynecol
1993;169:851-8.
5. Ramin SM,
Gambling DR, Lucas MJ, Sharma SK et al. Randomized trial of epidural versus
intravenous analgesia during labor. Obstet Gynecol 1995;86:783-9.
5. Philipsen T,
Jensen NH. Epidural block or parenteral pethidine as analgesic in labor: a
randomized study concerning progress in labor and instrumental deliveries.
Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1989;30:27-33.
6. Sharma SK, Sidawi
JE, Ramin SM, Lucas MJ, Laveno KJ, et al. Cesarean delivery; a randomized
trial of epidural versus patient-controlled meperidine analgesia during
labor. Anesthesiology 1997;87:487-94.
7. Bofill JA,
Vincent RD, Ross EL, et al. Nulliparous active labor, epidural analgesia, and
cesarean delivery for dystocia. Am J Obstet Gynecol 1997;177:1465-70.
8. Clarke A. Carr D.
Loyd G, Cook V, Spinnato J. The influence of epidural analgesia on
cesarean delivery rates: a randomized, prospective clinical trial. Am J
Obstet Gynecol 1998;179:1527-33.
