Learn how to decrease labor pains

Если вы хотите узнать подробности, нажмите ниже


Эффект обезболивания на родовую деятельность

Эпидуральная аналгезия минимально удлиняет роды и не увеличивает риск конверсии родов в кесарево сечения.

Беременные женщины обычно задают такие вопросы, как «Увеличивает ли продолжительность родов эпидуральная анестезия?» «Возможен ли больший риск использования акушерских щипцов во время родов?» Это простые вопросы, но с очень сложными ответами. Влияние эпидуральной аналгезии на течение родов продолжает порождать дискуссию в сообществе анестезиологов и тем более вне сообщества. Литература неоднозначна в этом вопросе. В этом обсуждении участвуют гинекологи, акушеры, непрофессиональный персонал, участвующий в родах, пациенты, администраторы больниц, руководители страховых компаний, журналисты и политики в области здравоохранения.

Есть несколько факторов,приводящих в заблуждение, которые мешают научному сообществу определить реальный ответ на этот на вид простой вопрос. Некоторые из них заключаются в следующем.

•        Этические вопросы

Основной фактор связан с этическими проблемами. Идеальное исследование (предполагаемое двойное слепое рандомизированное исследование) потребовало бы, чтобы женщины, приходящие на роды, случайным образом делились на две группы. Одним проводилась бы эпидуральная анестезия родов, а другим –нет. Однако сегодня неэтично не проводить эпидуральную анестезию женщине, которая просит быть обезболенной этим методом.

 Более того, акушеры могут запросить эпидуральную анальгезию, когда они сталкиваются с трудными родами у женщины. Даже если женщины были распределены случайным образом в две группы, изначально в начале исследования существует вероятность того, что впоследствии женщины могут перейти в группу с эпидуральным обезболиванием из-за недостаточного облегчения боли во время родов внутривенным методом. Этически нельзя отказать им в этой просьбе ради исследования.

 

  • Невозможность проведения слепых исследований:  

В идеале, для устранения предвзятости, эксперты в исследовании не должны  знать метод обезболивания. Непреодолимой проблемой является практическая невозможность сокрытия от пациентов, акушеров, медсестер и анестезиологов  наличие или отсутствие функционального эпидурального блока.

Так как конверсия в оперативные роды, в конечном счете, является субъективным, клиническим решением, принятым акушером, отсутствие маскировки может иметь важное значение. Акушеры не могут обращаться  с пациентами с эпидуральной аналгезией таким же образом, как и без неё. Например, использование акушерских щипцов может быть более распространено среди пациентов с эпидуральной анальгезией, отчасти потому, что акушеры знают, что у их пациентов будет расслабленна тазовая мускулатура, удобная для процедуры.

 

  • Личностные различия мужду женщинами, которые  предпочитают эпидуральную анестезию и теми кто не предпочитает.

Еще один фактор, который делает этот вопрос очень сложным, и ретроспективные исследования недействительными (изучение результатов, где женщины сами выбирали тип анестезии, а не было случайного распределения).

Существуют неотъемлемые различия у женщин, которые предпочитают эпидуральную анестезию от тех, которые не предпочитают. Женщины выбирающие эпидуральную анальгезию чаще являются первородящими (первый ребенок), склонные обращаться в больницу в начале схваток, с расположением ребенка гораздо выше в животе, у них большой ребенок, могут иметь медленные роды сами по себе. Все эти факторы способствуют к увеличению продолжительности родов с или без эпидуральной аналгезии.

  • Достоверность исследований:         

Некоторые из этих исследований были серьезно неполноценными. Это означает, что число пациентов в каждой группе было недостаточно, чтобы действительно подтвердить результаты исследований.  

Из-за ряда ограничений, необходимо просматривать результаты любого представленного исследования с большим сомнением. Тем не менее, даже при отсутствии действительно рандомизированных двойных слепых и достоверных в данной теме исследований, можно сделать некоторые выводы, используя сложные статистические методы (мета-анализ).


Мета-анализ

Для преодоления трудностей неполноценного исследования (исследование с недостаточным числом для подтверждения результатов индивидуального исследования) был проведен мета-анализ нескольких исследований (получение ответов из анализа нескольких аналогичных исследований), которые показали следующие результаты:(1)

 

  • Effect of epidural analgesia on cesarean delivery: Meta-analysis of five randomized trials and two others (one preliminary report and an older European trial) that represent the experience of nearly 2400 pregnant women has found no difference in the risk of cesarean delivery between the epidural or opioid analgesia groups. Moreover, the results are unchanged when analyzing only cesarean delivery for dystocia (abnormal cervical dilation or progress of labor) or when analyzing for nulliparous women (women with first pregnancy).

 

  • Влияние эпидуральной аналгезии на кесарево сечение: Мета-анализ пяти рандомизированных исследований и двух других (один предварительный отчет и более старое европейское исследование), которые представляют собой опыт почти 2400 беременных женщин, не обнаружил разницы в риске кесарева сечения между группами с эпидуральной или опиоидной анальгезией.

 Более того, результаты не меняются при анализе кесарева сечения только при дистоции (ненормальное расширение шейки матки или течение родов) или при анализе перворожениц (женщины с первой беременностью).

 

  •  

  • Влияние эпидуральной аналгезии на продолжительность родов: Эффект эпидуральной аналгезии на расширение шейки матки при родах, вероятно, минимален. Метаанализ 10 рандомизированных исследований эпидуральной аналгезии по сравнению с опиоидной анальгезией пришел к выводу, что первая стадия родов была продлена в среднем на 42 минуты (приблизительно на 8%). Средняя продолжительность второй стадии родов была всего на 14 минут дольше у пациенток с эпидуральной  аналгезией в метаанализе с участием шести рандомизированных исследований. Это излагает различие примерно в один час более продолжительных родов у женщин в группе с эпидуральной аналгезией по сравнению с таковыми в группе внутривенного обезболивания. 
  •  

  •  

  • Эпидуральная аналгезия и инструментальные методы (акушерские  щипцы в родах): Связь между эпидуральной аналгезией и использованием акушерских щипцов сложна. Частота инструментальных вагинальных родов может быть увеличена при проведении эпидуральной аналгезии, хотя эта практика сильно варьирует в зависимости от акушеров и больниц. Мета-анализ рандомизированных исследований показал, что общий показатель инструментальных родов удваивается для пациенток с эпидуральной аналгезией, но с широким доверительным интервалом, свидетельствующим о большом различии между исследованиями, вызванными вариациями предпочтений среди акушеров.
  • Например, акушер может с большей вероятностью использовать акушерские щипцы в родах у пациенток с эпидуральной анальгезией, отчасти потому, что акушеры знают, что их пациенты будут чувствовать себя комфортно. 

  • Использование окситоцина: Окситоцин чаще используется у женщин, которым проводится эпидуральная аналгезия, по сравнению с женщинами из группы внутривенного обезболивания. Мета-анализ исследований показал, что окситоцин требовался после обезболивания почти в два раза чаще в группе пациенток с эпидуральным обезболиванием.

 

  • Удовлетворенность пациенток и исход неонатального периода: Удовлетворенность пациентов и исход неонатального периода лучше после эпидуральной анестезии, чем после внутривенного обезболивания родов. Мета-анализ исследований показал, что боль была намного сильнее, и неудовлетворенность была намного более распространена в  опиоидной группе, и низкие 1- и 5-минутные показатели Апгар, низкий уровень рН пуповины и необходимость лечения налаксоном были намного более распространены среди новорожденных, родившихся у женщин, получавших опиоидную анальгезию.

 


Таким образом, окончательный вывод заключается в следующем:

Появление нескольких хорошо проведенных, перспективных рандомизированных исследований помогло подтвердить мнение большинства анестезиологов и растущего числа акушеров, что эпидуральная аналгезия лишь минимально удлиняет роды и не увеличивает риск кесарева сечения.

У пациентов, которым проводится эпидуральная анальгезия, роды являются более длительными. Разница в среднем около 60 минут более продолжительных родов в эпидуральной группе по сравнению с системным методом обезболивания. Тем не менее, удовлетворенность пациенток и неонатальный исход лучше после эпидуральной анестезии, чем после внутривенного метода обезболивания  при родах.

  • Table 1: Randomized Trials of Epidural vs. opioid analgesia

First author and citation

Rate of C/S for dystocia1

P

 

Epidural group

Opioid group

 

Philipsen

Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1989; 30:27-33

10/57 (17%)

6/54 (11%)

NS

Thorp

Am J Obstet Gynecol 1993; 169:851-8

8/48 (16.7%)

1/45 (2.2%)

<.05

Ramin2

Obstet Gynecol 1995; 86:783-9

Current Anesth Rep 2000; 2:18-24

43/664 (6%)

37/666 (6%)

NS

Sharma

Anesthesiology 1997; 87:487-94

13/358 (4%)

16/357 (5%)

NS

Bofill

Am J Obstet Gynecol 1997; 177:1465-70

4/49 (4%)

3/51 (3%)

NS

Clark

Am J Obstet Gynecol 1998; 179:1527-33

15/156 (9.6%)

22/162 (13.6%)

NS

Gambling3

Anesthesiology 1998; 89:1336-44

39/616 (6%)

34/607 (6%)

NS

Loughnan

Br J Anaesth 2000; 84:715-9

36/304 (12%)

40/310 (13%)

NS

Howell

Br J Obstet Gynaecol 2001; 108:27-33

13/184 (7%)

17/185 (9%)

NS

Lucas4

Am J Obstet Gynecol. 2001;185:970-5

46/372 (12%)

54/366 (15%)

NS

Table 2:  Sentinel event studies comparing C/S rate before and after a rapid change in epidural availiability

First author and citation

Rate of C/S (epidural rate)

P

 

Low epidural use period

High epidural use period

 

Bailey

Anaesthesia 1983; 38:282-5

7.1% (0%)

9.3% (27%)

NS

Gribble

Obstet Gynecol 1991; 78: 231-34

9.0% (0%)

8.2% (47%)

NS

Larson

SOAP1 abstracts 1992: 13

27.5% (0%)

22.9% (32%)

NS

Mancuso

SOAP1 abstracts 1993: 13

14.9% (19%)

12.3% (67%)

NS

Johnson

J Fam Pract 1995; 40:244-7

18.4% (21%)

17.2% (71%)

NS

Lyon

Obstet Gynecol 1997; 90: 135-141

11.8% (13%)

10.0% (59%)

NS

Fogel

Anesth Analg 1998; 87:119-23

9.1% (1%)

9.7% (29%)

NS

Yancey

Am J Obstet Gynecol 1999; 180:353-9

19.4% (1%)

19.0% (59%)

NS

Impey

Am J Obstet Gynecol 2000;182:358-63

3.8% (10%)

4.0% (57%)

NS

Further reading:

1. Segal S, Birnbach D. Epidurals and cesarean deliveries: A new look to an old problem. Editorial. Anesthesia and Analgesia 2000;94:775.

2. Halpern SH, Leightonm BL, Ohisson A, Barrett JF, Rice A. Effect of epidural vs parenteral opioid analgesia on the progress of labor. JAMA 1996;280;2105.

3. Segal S. Epidrual analgesia and the progress and outcome of labor and delivery. Problems in Anesthesia. 1999;11:324.

4. Thorp JA, Hu DH, Albin RM, et al. The effect of intrapartum epidural analgesia on nulliparous labor: a randomized, controlled, prospective trial. Obstet Gynecol 1993;169:851-8.

5. Ramin SM, Gambling DR, Lucas MJ, Sharma SK et al. Randomized trial of epidural versus intravenous analgesia during labor. Obstet Gynecol 1995;86:783-9.

5. Philipsen T, Jensen NH. Epidural block or parenteral pethidine as analgesic in labor: a randomized study concerning progress in labor and instrumental deliveries. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1989;30:27-33.

6. Sharma SK, Sidawi JE, Ramin SM, Lucas MJ, Laveno KJ, et al. Cesarean delivery; a randomized trial of epidural versus patient-controlled meperidine analgesia during labor. Anesthesiology 1997;87:487-94.

7. Bofill JA, Vincent RD, Ross EL, et al. Nulliparous active labor, epidural analgesia, and cesarean delivery for dystocia. Am J Obstet Gynecol 1997;177:1465-70.

8. Clarke A. Carr D. Loyd G, Cook V, Spinnato J.  The influence of epidural analgesia on cesarean delivery rates: a randomized, prospective clinical trial. Am J Obstet Gynecol 1998;179:1527-33.

Click to next Могу ли я есть или пить во время родов?


Languages